Veelgestelde vragen
Traagheid bij het oproepen van de resultaten van de SPIN-test in geval van offline gebruik? Handleiding ter versnelling!
Bij het online SPINnen zorgt LARS ervoor dat het geheugen van de tablet niet volloopt.
Bij het offline gebruik van de tablet moet dit geheugen handmatig worden geledigd om op een snelle performante wijze de testresultaten te kunnen oproepen.
De stappen in dit document helpen je hierbij. Opgelet! enkel bij traag werkende tablet toepassen.
VWVJ - maart 2022
Bied een continu of een pulserende toon aan op een variabele manier, geen ritmische manier. Gebruik dus afwisselend een ander interval.
Bij jonge kinderen kan er bij de start van de conditioneringsfase eventueel gewerkt worden met een warble toon met als doel om de aandacht van het kind te trekken. Omdat de frequentie van een warble toon niet stabiel is (frequentie modulatie), dient de testafname vervolgens op basis van continue of pulserende tonen te gebeuren.
foto LARS registratie onbetrouwbaar
(2) O1 in de dropdown lijst (1) ‘Meting onbetrouwbaar’
(1) ‘Meting onbetrouwbaar’ wordt aangevinkt wanneer het kind niet/moeilijk te conditioneren is: het begrijpt de opdracht niet, is onoplettend, snel afgeleid, luistert niet, toont geen medewerking.
(2) O1 in de dropdown lijst wordt aangevinkt, wanneer het kind ogenschijnlijk goed meewerkt, de opdracht heeft begrepen maar in het protocol op ‘Fail O1’ strandt.
Het bevragen van de risicofactoren voor neurosensorieel gehoorverlies en bijhorende nazorg – d.i. het advies om een gehooronderzoek te laten afnemen bij een kind met aanwezige risicofactor(en) - is een verplichte opdracht voor het CLB.
Maar de afname van de audiometrie zelf behoort niet tot het verplichte pakket. Ouders zijn vrij om al dan niet in te gaan op dit aanbod. Naast het medische team van het CLB kan ook de NKO-arts dit aanbod op zich nemen.
Het verplichte aanbod van een gehooronderzoek bij eerste kleuters vraagt om een aanpassing van de regelgeving die er niet onmiddellijk zal komen. Dit is echter geen must daar dit onderzoek steeds mogelijk is op indicatie.
De afname van een gehooronderzoek om dergelijke terugbetaling te verkrijgen, is geen doelstelling van de standaard gehoor, noch een opdracht voor het CLB. Maak hier binnen de sector afspraken rond.
Weet bovendien dat het verkorte audiometrieprotocol niet te vergelijken is met een audiometrie bij de NKO-arts (uitgebreide drempelbepaling, met en zonder maskering enz.). Daarenboven beschikt de NKO-arts over een waaier aan andere onderzoekstechnieken waardoor hij/zij meer informatie kan verzamelen en bijkomende adviezen kan formuleren.
De afname van een verkorte CLB-screeningsonderzoek bij kansarme kinderen, omwille financiële of andere redenen, ontneemt hen mogelijks de kans op kwaliteitsvolle zorg. Ga evenwel op zoek naar andere maatregelen om ervoor te zorgen dat dit kind wel naar de NKO-arts geraakt, zodat hij/zij de gelegenheid op terugbetaling niet misloopt.
Bij deze een warme oproep om succesverhalen te communiceren via de website!
Bij vermelding “Geen neonatale gehoorscreening” vanuit Kind en Gezin terwijl ouders aangeven dat hun kind wel werd getest, mag je de ouders WEL geloven. Je mag de info in LARS als volgt aanpassen: vermelding “Geen neonatale gehoortest” wissen door op het prullenbakje ernaast te klikken. Ga verder na of het kind eventueel andere risicofactor(en) heeft zoals ernstige prematuriteit, CMV-infectie enz. In afwezigheid ervan hoeft er geen audiometrie afgenomen te worden.
- We gaan ervan uit dat ouders het beste willen voor hun kinderen. In eerste instantie gaan we niet uit van verwaarlozing (een vermoeden van verwaarlozing zal eerder blijken uit het samenleggen van/met andere signalen).
- Ga na waarom ouders weigeren. Is dit door angst, gebrek aan inzicht, of zijn er misschien nog andere redenen?
- Vertrek niet vanuit het idee dat je als hulpverlener zomaar weet wat goed is voor hen. Ga enigszins mee in de weerstand en probeer tot een compromis te komen.
- De ‘European Consensus Statement on hearing screening for pre-school and school-age children’ beveelt aan om een systematische gehoorscreening (ongeacht de aan- of afwezigheid van risicofactoren voor NS GV) te organiseren bij 4 à 7-jarige kinderen bij de start van de schoolloopbaan. Tegelijk stelt men hierbij dat deze screening een integraal deel dient uit te maken van een aanbod preventieve gezondheidszorg voor schoolgaande kinderen.
- In het eerste ontwerp van standaard gehoor richtte de aanbeveling zich naar een systematische gehoorscreening in de derde kleuterklas. Na overleg met de sector (resonantiegroep) werd dit echter als onhaalbaar beschouwd in het kader van de huidige CLB-organisatie, en vervolgens verplaatst naar het eerste leerjaar omwille van volgende argumenten:
- De organisatie van een systematische screening in de derde kleuterklas vraagt om een aanpassing van de CLB-opdracht in het decreet. Bijkomend brengt dit een extra consult met zich mee;
- De organisatie van een systematische screening in het eerste leerjaar vraagt ook om aanpassingen bij de huidige CLB-organisatie maar dit lijkt alleszins minder ingrijpend;
- De leeftijd van leerlingen uit het eerste leerjaar (5 à 7 jaar) sluit aan bij de leeftijdscategorie aanbevolen in de ‘European Consensus Statement on hearing screening for pre-school and school-age children’;
- De leeftijd 5 à 7 jaar is geschikt, gegeven de epidemiologie van neurosensorieel gehoorverlies en conductief verlies door OME. Men ziet de prevalentie van NS-gehoorverlies progressief stijgen tot de leeftijd van 5 à 6 jaar om vervolgens relatief stabiel te blijven.
(-> Voor meer uitleg over de resonantiegroep, zie “Totstandkoming van de standaard Gehoor”, p4)
Ja, laat het selectief consult doorgaan. Neem een audiometrie af volgens het aanbevolen protocol. Bij afwijkend resultaat kan je eventueel een otoscopie uitvoeren, alhoewel het niet in de beslisboom staat. Deze aanvullende info zal echter je verwijsbeleid niet beïnvloeden: bij een fail of een onbetrouwbaar resultaat mét tekenen van OME, blijft het aanbevolen beleid een doorverwijzing om een mogelijke NS GV (naast otitis media met effusie) uit te sluiten bij een kind met specifieke risicofactoren voor NS GV.
De screening heeft als doelstelling om ernstig aangeboren of verworven neurosensorieel gehoorverlies (NS GV) zo vroegtijdig mogelijk te detecteren, omdat een snelle detectie van NS GV positief is voor de verdere ontwikkeling en de integratie van het kind. Kinderen die geen neonatale screening kregen of die andere risicofactoren voor NS GV hebben, dienen daarom zo snel mogelijk gescreend te worden na de start van hun schoolloopbaan.
Bovendien is een systematische audiometrie niet aan te bevelen in de tweede kleuterklas omwille van de bijzonder hoge prevalentie van otitis media met effusie (OME) bij deze leeftijdsgroep (4 à 5-jarigen). Deze test is namelijk gevoelig voor OME. Het gehooronderzoek in het CLB heeft niet de bedoeling de lichte en voorbijgaande gehoordaling bij OME vast te stellen, maar wel om NS GV vroegtijdig op te sporen. Een systematische audiometrie op deze leeftijd zou daarom leiden tot een overmatig verwijs- of opvolgbeleid.
De afname zelf duurt ongeveer 2’30’’ per kind (om beide oren te testen), exclusief de conditionering. (-> Voor meer details, zie “Wetenschappelijke onderbouw voor het audiometrisch onderzoek in de CLB”, p19)
Neen, uit de beschikbare literatuur en data blijkt dat dit onvoldoende gebeurt. In het eerste levensjaar is er vaak aandacht voor de opvolging o.a. van de gehoorfunctie, maar in de praktijk blijkt dit nadien vaak te verwateren. Deze kinderen dienen met aandacht verder opgevolgd te worden, daar intra-uteriene CMV-infectie in de westerse landen de grootste oorzaak is geworden van verworven gehoorverlies bij kinderen.
| Vragen naar risicofactoren | INDICATIE voor gehooronderzoek | GEEN INDICATIE voor gehooronderzoek |
| 1. Werd het gehoor van uw kindje kort na de geboorte getest door Kind en Gezin of in het ziekenhuis? | Antwoord “Neen” of “Weet niet” in afwezigheid van andere informatie (Kind en Gezin, mondelinge info van ouders…) | Antwoord “Ja”, ook indien buiten Vlaanderen getest, zolang de test in de eerste levensweken plaatsvond zonder actieve medewerking van het kind |
| 2. Heeft mama tijdens de zwangerschap van dit kindje een CMV-infectie gehad? CMV is cytomegalovirus | Antwoord “Ja”: Verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - CMV-infectie bij de moeder tijdens de zwangerschap, met bewezen infectie bij het kind kort na de geboorte (via bloedname) - CMV-infectie bij de moeder tijdens de zwangerschap zonder bijkomende informatie over infectie bij het kind bij de geboorte | Antwoord “Neen” of “Weet niet” Antwoord “Ja”: Geen verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - CMV-infectie bij de moeder tijdens de zwangerschap, maar met bewezen afwezigheid van infectie bij het kind kort na de geboorte (via bloedname) |
| 3. Is uw kindje veel te vroeg geboren? We bedoelen hiermee op 32 weken zwangerschap of eerder (= zeven maanden of korter) | Antwoord “Ja” (te toetsen aan de zwangerschapsduur geregistreerd door Kind en Gezin) Verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - ernstige perinatale complicaties: hypoxie, kunstmatige beademing, persisterende pulmonaire hypertensie, ernstige hyperbilirubinemie | Antwoord “Neen” of “Weet niet”, in afwezigheid van risicofactor “Ernstige prematuriteit” uit de data van Kind en Gezin |
| 4. Heeft uw kindje een bacteriële hersenvliesontsteking (meningitis) gehad? | Antwoord “Ja” Verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - Postnatale infectie geassocieerd aan neurosensorieel gehoorverlies, waaronder bacteriële meningitis | Antwoord “Neen” of “Weet niet” |
| 5. Heeft uw kindje een zwaar hoofdletsel (door bv. vallen of stoten) gehad? | Antwoord “Ja” Verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - rotsbeenfractuur of trauma van midden of binnenoor (eventueel met bloed- of vochtverlies langs het oor) - commotio labyrinthi (letsel thv het labyrinth gelegen in het rotsbeenbot) - acuut akoestisch trauma (bvb door sterk geluid van airbag die tegen het oor openspringt) | Antwoord “Neen” of “Weet niet” Antwoord “Ja”: Geen verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - hoofdtrauma zonder vermoeden van complicatie m.b.t. het oor |
| 6. Zijn er in uw familie personen met doofheid of ernstige slechthorendheid die erfelijk is (dus meestal van bij de geboorte of jonge leeftijd) | Antwoord “Ja” Verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - positieve familiale anamnese voor permanent gehoorverlies op kinderleeftijd (zelfs bij verre familieleden) - Otospongiose, erfelijke progressieve doofheid door verharding van het rotsbeenbot (waarin het labyrinth is gelegen) en benige fixatie van de stijgbeugel in het ovale venster - Syndroom geassocieerd met verworven gehoorverlies zoals neurofibromatose, osteoporosis, Usher syndroom, syndroom van Alport, metabole aandoening… - Neurodegeneratieve aandoeningen en neuropathies - Congenitale aplasie of agenesie van de cochlea, orgaan van Corti - Familiaal progressief neurosensorieel gehoorverlies | Antwoord “Neen” of “Weet niet” Antwoord “Ja”: Geen verhoogd risico voor neurosensorieel gehoorverlies bij: - slechthorendheid omwille van ouderdom |
- Controleer de gegevens van Kind en Gezin in LARS (luik risicofactoren). De elektronische registratie van de neonatale gehoortest afgenomen door Kind en Gezin gebeurt op een bijzonder betrouwbare wijze. Het kan echter gebeuren dat een kind niet door Kind en Gezin maar wel in het ziekenhuis werd getest. Dit is vaak het geval bij kinderen die kort na de geboorte in een speciale intensieve eenheid werden opgenomen (NICU-afdeling = Neonatale Intensive Care Unit). In dergelijke situatie wordt de testuitslag niet altijd geregistreerd door Kind en Gezin. Mogelijks kan het ook gebeuren dat er iets misgelopen is bij de koppeling van data tussen Kind en Gezin en LARS. Om deze reden wordt bij ontbrekende informatie van Kind en Gezin aangeraden om eerst bijkomende informatie bij de ouders in te winnen (zie vraag: Wat te doen bij ontbrekende informatie over indicatie voor een gehooronderzoek?).(-> Voor meer uitleg over de neonatale gehoorscreening in Vlaanderen, zie “Neonatale gehoorscreening in Vlaanderen en Wallonië”)
- Sinds een tiental jaren wordt ook in Wallonië en regio Brussel een systematische neonatale gehoortest aangeboden. Het screeningsprogramma is evenwel verschillend dan in Vlaanderen maar voldoet aan de voorwaarden. Tot op heden gebeurt de dataverzameling echter nog niet systematisch elektronisch (in 2014 werkten nog maar slechts de helft van de kraamklinieken met dergelijk systeem. Omwille van technische problemen moest er toen gestaakt worden met de implementatie in andere kraamklinieken). De VWVJ onderzoekt alleszins wat mogelijk is in termen van data-overdacht naar het CLB.(-> Voor meer uitleg over de neonatale gehoorscreening in Wallonië en regio Brussel, zie “Neonatale gehoorscreening in Vlaanderen en Wallonië”)
- Ook in het buitenland (zowel in omringende landen als buiten Europa) vindt er meer en meer een neonatale gehoorscreening plaats. Vaak gaat het om een andere test (OAE) dan in Vlaanderen maar deze voldoet aan de voorwaarden. Bevraag de ouders en ga na of ze weet hebben van een neonatale gehoortest (d.i. de afname van een gehoortest in de eerste levensweken en zonder actieve medewerking van het kind). De info van de ouders volstaat. Op basis hiervan mag je de info in LARS aanpassen (vermelding “Geen neonatale gehoortest” zo nodig wissen).
VWVJ - update mei 2016
Bij eerste kleuters dient een audiometrie afgenomen te worden bij het ontbreken van een neonatale gehoorscreening en/of in aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren voor neurosensorieel gehoorverlies (NS GV). Indien deze info ontbreekt of onvolledig is, zal de aan- of afwezigheid van een neonatale screening een bepalende factor zijn in het al dan niet uitvoeren van de screening bij eerste kleuters.
1. INFO OVER NEONATALE GEHOORSCREENING ONTBREEKT:
- Volgens Kind en Gezin “Geen neonatale gehoorscreening” -> aanvullen aan de hand van info uit de CLB-vragenlijst rond risicofactoren en/of ouders bevragen:
- Indien ouders GEEN weet hebben van een neonatale gehoortest (d.i. de afname van een gehoortest in de eerste levensweken en zonder actieve medewerking van het kind) is AUDIOMETRIE aangewezen (via CLB of NKO-arts).
- Indien ouders WEL weet hebben van een neonatale gehoortest, mag u dit WEL geloven. Mogelijks gaat het om een kind dat kort na de geboorte in een speciale intensieve eenheid werd opgenomen en daar werd getest (NICU-afdeling = Neonatale Intensive Care Unit) of om een probleem bij de koppeling van data tussen Kind en Gezin en LARS. U mag de info in LARS als volgt aanpassen: vermelding “Geen neonatale gehoortest” wissen door op het prullenbakje ernaast te klikken. Ga verder na of het kind eventueel andere risicofactor(en) heeft zoals ernstige prematuriteit, CMV-infectie enz. In afwezigheid ervan hoeft er geen audiometrie afgenomen te worden.
- Het kind is niet gekend bij Kind en Gezin (geen icoon K&G in LARS bij luik “Risicofactoren”) -> bijkomende info bij ouders inwinnen (vragenlijst over risicofactoren nakijken en/of ouders contacteren) -> afhandelen als hierboven aangegeven.
2. INFO OVER (SOMMIGE) ANDERE RISICOFACTOREN ONTBREEKT: Vragenlijst niet (volledig) ingevuld of met vraagtekens: indien mogelijk, informatie mondeling (telefonisch) bij ouders inwinnen. Bij het ontbreken van betrouwbare info over één of meerdere van deze risicofactoren hoeft het kind NIET getest te worden zolang een neonatale gehoorscreening heeft plaatsgevonden. Voorbeelden van onduidelijke informatie waarvoor geen audiometrie hoeft afgenomen te worden:
- Hoofdtrauma zonder duidelijke info over de ernst ervan
- Onduidelijke familiale voorgeschiedenis
- Vraagteken bij CMV-infectie
- Vraagteken bij bacteriële meningitis
Het is NIET aangewezen om alle kinderen met ontbrekende info over één of meerdere risicofactoren systematisch te testen omdat dit tot een veel te hoog aantal verwijzingen wegens OME zou leiden. Enkel kleuters met duidelijke risicofactor(en) of zonder neonatale gehoorscreening moeten een audiometrie aangeboden krijgen.
- Ja, gedurende het ontwikkelingsproces van de standaard werd de haalbaarheid in kaart gebracht zowel in de eerste kleuterklas als in het eerste leerjaar. Beide protocollen werden proefgedraaid en vervolgens ingekort voor de beste verhouding tussen betrouwbaarheid en haalbaarheid.
- Het protocol vraagt een aanpassing van de huidige werking. Ga na, in overleg met je team en mogelijks ook op basis van trial and error, hoe dit binnen je centrum op de meest efficiënte manier vorm kan gegeven worden.
- De inspectie laat toe om het gehooronderzoek geïsoleerd (los van het algemeen consult) uit te voeren, al dan niet in combinatie met een vaccinatiemoment.
Maak hierrond afspraken binnen uw centrum. Weeg pro en contra af. Weet alleszins dat - in het kader van terugbetaling - het niet noodzakelijk is om via de huisarts de leerling door te verwijzen naar de NKO-arts, op voorwaarde dat het RIZIV-nummer van de CLB-arts op de verwijsbrief vermeld staat en dat deze brief in het tweevoud wordt meegegeven. Indien u liever vermijdt dat een brief met inhoudelijke informatie naar de mutualiteit wordt verzonden, kunt u volgende werkwijze volgen:
- Een verwijsbrief uit LARS (met inhoudelijke info) gericht naar de NKO-arts;
- Een gehandtekende brief met het RIZIV-nummer van de arts, waarop aangevinkt staat dat NKO-controle nodig is (zie format van RIZIV): deze brief is er om verhoogde terugbetaling te bekomen. Dit kan op voorwaarde dat deze tweede brief gehecht wordt aan het getuigschrift voor verstrekte hulp van de NKO-arts én dat de patiënt een GMD heeft.
- Neen, de nieuwe CLB-audiometrieprotocollen zijn gebaseerd op dB HL (decibel Hearing Level) waarbij het referentiepunt voor 0dB HL overeenkomt met de drempel die door de helft van een populatie van normaalhorende jongvolwassenen wordt gehoord.
- Ter info: bij dB SPL (decibel Sound Pressure Level) komt het referentiepunt voor 0dB SPL wel overeen met geen geluid. 0dB HL komt eigenlijk overeen met 20dB SPL. Dit verklaart waarom normaalhorende volwassenen ook vaak in staat zijn om een signaal met een negatieve geluidssterkte (bvb -5 of -10 dB HL) degelijk te horen.
- Uiteraard is dit moeilijker voor jongere kinderen. Maar in een geluidsdichte cabine is het mogelijk dat een aandachtig kind dit ook hoort. Echter is wel het advies om de deur van de geluidsdichte cabine open te houden, gezien het protocol niet werd ontwikkeld voor een afname in een geluidsdichte cabine.
- Bij de CLB-audiometrieprotocollen moet er bij “0dB” dus wel een geluid aangeboden worden, terwijl bij “Geen geluid” geen signaal verzonden wordt.
(-> Voor meer info hieromtrent, zie trainingssessie Spelaudiometrie)
Nee, het protocol werd niet ontwikkeld voor een testafname in een geluidsdichte cabine. Verander de drempelwaarde niet, maar laat de deur van de cabine open staan en volg het protocol zoals omschreven.
Het oorspronkelijk VWVJ-protocol, gebruikt voor een haalbaarheidsonderzoek bij 2e kleuters, combineerde het principe van drempel en screeningsaudiometrie, niet om de werkelijke gehoordrempel van een kind te bepalen, maar wel om na te gaan of een kind de tonen op 1000, 4000 en 500 Hz (links en rechts afzonderlijk) met een intensiteit van 30 dB of lager kan horen. Dit protocol was afgeleid van de gouden standaard methode van Hughson-Westlake (de zogenaamde “Ten down, five up”), waarbij de geluidssterkte wordt verminderd totdat de toon niet meer hoorbaar is om weeral luider aangeboden te worden.
Uit de haalbaarheidsstudie bleek dat het oorspronkelijk protocol verkort kon worden (zie figuur 1). Bij het voorliggende ‘verkorte’ protocol werd echter de omweg tot een zachte toon - die net niet meer hoorbaar is - expliciet behouden, omdat dit de betrouwbaarheid van het testresultaat verhoogt.
Figuur 1: Het oorspronkelijk VWVJ-audiometrieprotocol
Het oorspronkelijk protocol: de groene pijlen geven het parcours aan wanneer de aangeboden toon wordt gehoord, de rode pijlen wanneer de toon niet wordt gehoord. De eindscore wordt als PASS of FAIL aangegeven op het einde van het traject. De 5-up tussenstappen van de Hughson-Westlake methode maakte dat een kind heel veel tonen aangeboden kreeg (tot 13 tonen per oor en per frequentie). In een hypothetische situatie kan dit voor 2 oortjes oplopen tot 78 toonaanbiedingen. Uit de haalbaarheidsstudie bleken dit er niet zoveel te zijn maar wel gemiddeld een 30-tal, wat nog steeds te veel is. Daarom werd een vereenvoudiging doorgevoerd die gestuurd werd door:
- De studie van het aantal kleuters dat op de diverse eindpunten van de respectieve pathways uitkwam;
- Een kwalitatieve studie van de geregistreerde data (klinische informatie, otoscopie, tympanometrie, gouden standaard onderzoek) van de kleuters die door de vereenvoudiging van de audiometrie als ‘fout-positief’ of ‘fout-negatief’ zouden worden beoordeeld;
- Een vergelijking van de sensitiviteit en specificiteit van het lange versus het verkorte protocol en het korte protocol versus een gouden standaard onderzoek.
Deze analyse leverde het voorliggende ‘verkorte’ protocol (zie figuur 2). De omweg die via de lagere frequenties wordt gemaakt, verhoogt de betrouwbaarheid van het testresultaat en werd om die reden expliciet behouden.
Figuur 2: het finale 'verkorte' audiometrieprotocol
Met het finale audiometrieprotocol van de standaard gehoor wordt op een korte maar betrouwbare wijze nagegaan of leerlingen uit de eerste kleuterklas een toon met een geluidsintensiteit van 35 dB HL (al dan niet) horen op 1000 Hz en 4000 Hz links en rechts. Bij leerlingen uit het eerste leerjaar geldt een waarnemingsdrempel van 30dB HL. Het resultaat van het CLB-onderzoek volgens dit protocol is dus NIET te vergelijken met een audiogram afgenomen volgens de state of the art, zoals bvb. door een NKO-arts, maar wel voldoende om de vooropgestelde doelstellingen van de standaard gehoor te bereiken en leerlingen gericht door te verwijzen. (-> Voor meer details, zie “Wetenschappelijke onderbouw voor het audiometrisch onderzoek in de CLB”)
- Een afwijkend audiogram vraagt om een controle van de gehoorgang en het trommelvlies door middel van een otoscopie. Omwille van de praktische organisatie worden deze twee onderdelen van een gehooronderzoek soms op twee verschillende tijdstippen afgenomen. Bij voorkeur vindt een controle met een otoscopie ten laatste één tot twee weken na de audiometrie plaats.
- De CLB-inspectie laat toe om de gehoorscreening buiten het consult te organiseren, eventueel samen met de vaccinatie.